商务部进出口公平贸易局

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氯丁橡胶反倾销措施期中复审调查应诉登记表

__________________（公司），特向中华人民共和国商务部申请参加氯丁橡胶反倾销措施期中复审调查应诉。现提供本公司简要情况如下：

应诉公司注册名称：________________________________

中文名称：________________________________________

地址：____________________________________________

电话：____________________________________________

传真：____________________________________________

法人代表：________________________________________

（若已委托代理律师，请列出）

指定代理律师事务所：________________________（请附授权委托书原件）

地址：______________________________________

电话：______________________________________

传真：______________________________________

本案代理律师：______________________________

在倾销调查期内对中国出口被调查产品的数量及金额表

倾销调查期：2008年7月1日至2009年6月30日

                     　　　　　　　     公司盖章： _________________________________

            　　　　　　　（和/或）法人代表签字：　_________________________________

                                              　　　　　　　　　  年 　　 月　　　日